処方雑穀の問診オーダー

「処方雑穀」は、健康のために雑穀を食べたいとご希望の方に、オーダーメイドで配合するブレンド雑穀です。世界でひとつ「あなただけのブレンド雑穀」をお届けするために、お手数ですが、気になる症状、改善したい点をチェックしてください。 また、体調のお悩みや配合に関するご希望などは、下記・補足欄に何なりとご記入ください。

処方雑穀問診票: (必須) 前回の問診内容を使用する（2回目以降）
頭痛
腰痛
肌荒れ
貧血
髪の痛み
目の疲れ
風邪をひきやすい
更年期
気分の落ち込み
精力減退
肩こり
疲労
口内炎
飲酒
冷え性
アレルギー（アレルギー名称）
そばアレルギー
太りすぎ
便秘
下痢
血圧が高い　 血圧が低い
皮膚炎

現在、妊娠・授乳中である
子どもの離乳食に雑穀を利用したい
　　　　（お子様の月齢）
お名前: (必須)
ふりがな: (必須)
メールアドレス: (必須) 　（例）xxxx@xxxx.co.jp（半角英数）
性別: (必須) 男 女
補足：

※ご注意
そばアレルギーのある（もしくは、ご家族にそばアレルギーの方がいらっしゃる）方は、
「補足」の項目に、必ずご記入ください。そばを除いた配合にさせていただきます。